Voornaam
Achternaam
Geboortedatum en geboorteplaats
Nationaliteit
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Persoonlijk e-mail adres
Bankrekeningnummer
Gevolgde opleiding(en)
Eindexamen d.d.
Huidige onderwijsinstelling
Aanvraag voor studiejaar
Studierichting
Aanvang studie
Afgelegde examens
Aantal behaalde studiepunten
Cijfergemiddelde
Verwachte afstudeerdatum
Studentendecaan voor informatie
 
Naam
Telefoon
E-mail
Indien gehuwd/samenwonend
 
Naam en voorletters partner
Beroep partner
Belastbaar inkomen partner
Aantal kinderen
Gegevens Vader
 
Naam en voorletters
Beroep (of laatste beroep)
Belastbaar inkomen (Box 1)
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Gegevens Moeder
 
Naam en voorletters
Beroep (of laatste beroep)
Belastbaar inkomen (Box 1)
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Vermogen van ouders (Box 2+3)
Bedrag dat u van uw ouders per maand ontvangt
Indien u geen toelage ontvangt, waarom niet?
Leeftijd broer(s)/zus(ters)
Bedragen die zij per maand van uw ouders ontvangen
Welke opleiding volgen zij?
Gebruik geen symbolen, punten of komma’s. Noteer bedragen voluit en rond alle bedragen naar boven af.
Bijvoorbeeld € 86,70 wordt 87
Inkomsten op maandbasis Uitgaven op maandbasis
Basisbeurs DUO Huur
Aanvullende beurs DUO Gas, water en electriciteit
Lening DUO Levensonderhoud
Collegegeld krediet DUO Verzekeringen
Bijdrage ouders Collegegeld
Arbeid Studiekosten
Spaargeld Reiskosten
Bijdrage van fondsen Telefoon
Leningen elders Internet
Zorgtoeslag Overige
Huurtoeslag
Overige
Ontvangen/toegezegde bijdragen van andere fondsen of stichtingen
 
Naam fonds Bedrag
Nog lopende aanvragen bij andere fondsen of stichtingen
 
Naam fonds Bedrag
Welk bedrag hoopt u van de stichting te ontvangen?(max. € 4000)
Studieschuld (geen prestatiebeurs) per:
Bent u bereid om een bijdrage te leveren aan onze stichting t.b.v.andere studenten, zodra uw financiele omstandigheden dit toelaten?
Wilt u kort omschrijven waarom u in Nederland studeert? (Alleen invullen indien u niet de Nederlandse identiteit bezit.)
Eventuele opmerkingen of aanvullingen.
Let op: De aanvragen kunnen alleen via de post worden ingediend. U dient dit formulier te printen en te versturen naar:
Schuurman Schimmel-van Outeren Stichting
Kennemerplein 13 C
2011 MH Haarlem